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Accertamento delle invaliditā civili, delle Condizioni Visive e del Sordomutismo riconoscimento     aggravamento

DATI ANAGRAFICI:
Cognome e Nome  
Codice Fiscale  Data nascita    Sesso:  
Comune nascita   Prov:   
Comune residenza    CAP:   
Via:  num:  
Cittadino:      Italiano         dell'Unione Europea         Straniero
Se straniero con permesso o carta di soggiorno scadente il
Professione: Stato civile: Tel:
Domicilio  (se diverso dalla residenza):    

INVALIDITA':
INVALIDO CIVILE                 indicare se   MINORATO PSICHICO
CIECO CIVILE SORDOMUTO
PERSONA HANDICAPPATA PERSONA DISABILE

DATI PERSONALI

Iscritto nelle liste speciali di collocamento (solo se di etā inferiore ai 65 anni)     Si     No

DA COMPILARE SOLO DAI RICHIEDENTI DI ETA' INFERIORE AI 65 ANNI E DAI CIECHI
Non ho recepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'IRPEF
Ho recepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'IRPEF
 per un ammontare di L:         derivanti da:
 A) Pensione corrisposta da       categoria
 B) Attivitā lavorativa      
 C) Rendita derivante da  

Attualmente ricoverato presso l'istituto   

Data di ricovero:       Retta a TOTALE carico di un Ente Pubblico:  Si   No
Titolare di indennitā percepita per cause di guerra, lavoro o servizio:  Si   No

Desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti presso l'Ufficio Postale di:
    Via
eventuale c.c. postale 
Desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti tramite c.c. bancario
In caso di riconoscimento delle eventuali provvidenze economiche , il/la sottoscritto/a

delega alla riscossione: il sig.  
nato a        il
residente a     Via  
Telefono              Codice Fiscale

ALLEGATO DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA:
CERTIFICATO MEDICO attestante la natura delle infermitā invalidanti
rilasciato in data da